“增能”让一位母亲重燃希望

 ——一名车祸术后康复患者家属的社会工作者介入

 

第一作者：江门市利民社会工作综合服务中心 江门市  529100  

 

一、案例背景

本案例服务对象由医院医护人员转介给医院医务社会工作者进行个案服务，阿琼（化名），女，50多岁，其与丈夫共育有四个子女，但丈夫英年早逝，丈夫去世后阿琼独自一人抚养四个子女长大成人。2015年12月底服务对象的大女儿在异地发生严重的交通事故，交通事故认定双方各承担一半责任，其女儿在交通事故中受重伤被诊断为代谢性脑病、脑挫裂伤康复期、继发癫痫发作、肺部感染，神志并未清醒，接近植物人的状态。后经在广州市省级医院进行抢救及临床治疗，服务对象女儿的情况慢慢好转，每天能有一段清醒的时间与家人及外界交流，鉴于病情稳定后省级医院建议转回当地综合医院继续临床治疗。2016年2月，服务对象及家人经联系将大女儿转到江门市中心医院神经一区继续进行治疗，但治疗一段时间后由于其女儿的病情变化的综合因素，女儿的病情再一次反复恶化，重新陷入昏迷植物人状态，服务对象及家人对女儿的病情恶化久久不能接受，对医院的治疗方案持有很大的异议并认为医院存在严重的医疗责任。但后经神经一区的医护人员解释、协调及联系省级医疗资源再次诊断病情，服务对象及家人慢慢接受了女儿病情变化的事实，但又不愿意放弃女儿的治疗，期盼她的病情能够好转，故从2016年5月开始转入中心医院神经内科三区进行康复治疗，阿琼自从大女儿发生事故后一直辞职在医院照顾女儿（阿英），女儿发生事故前是一个专业模特，收入较高，一家人生活得比较幸福，但由于女儿发生事故后，家里将所有的积蓄拿出用于女儿的治疗，到目前已经花去约60万元的医疗费，阿琼一直对事故后生活的改变难以接受，心理落差较大，特别不能接受女儿再次陷入植物人状态，心里一直认为女儿的病情恶化是医院的医疗责任，不时会在病房及家人面前传递出消极、悲观和埋怨等负面心理。科室医护人员将阿琼转介给医务社会工作者部，希望社会工作者运用专业工作手法，疏导阿琼的情绪，联系资源协助阿琼走出困境。

二、案例分析（预估）

（一）女儿突如其来的车祸事故致服务对象脑挫裂伤、昏迷，服务对象对于女儿现状及未来其身体状况产生了消极心态和焦虑情绪；

（二）女儿的病情治疗加重了家庭负担，原先的生活方式被改变，服务对象家庭系统因此有失衡；

（三）服务对象家庭因女儿车祸事故后已辗转省市各级医院进行治疗，治疗已经花费家庭所有的积蓄，并且事故另外一方责任人没有承担过任何事故及医疗责任，女儿后续治疗费用负担重，无力感严重；

（四）女儿刚从省级医院转回本地医院治疗后出现病情恶化，服务对象及家人认为是本地医院医疗过错导致女儿再次昏迷，对治疗科室存在很大的抱怨、焦虑等负面情绪；

（五）女儿的康复是一个漫长的过程，服务对象对女儿出院后将来身体的康复及照顾问题比较担忧；

（六）女儿病情稳定，但由于仍是植物人状态，服务对象埋怨医院有医疗责任，服务对象不愿意帮其女儿办理出院或转到下级医院继续治疗，认为出院或者转院就是对患者放弃治疗的。

三、服务计划

  （一）总体目标

    本个案的总体目标是引导个案建立积极的心态去对待女儿的康复治疗问题，从而保持积极正向的心态对待迎接生活，链接相关资源帮助服务对象走出目前的困境，发掘服务对象的优势，协助服务对象共同面对医疗费用负担重、女儿后续康复计划及出院计划的问题。

  （二）具体目标

1、疏导服务对象对女儿病情的焦虑情绪，建立平和、积极的心态面对女儿的疾病；

2、协助服务对象与主治医生沟通，增强服务对象对女儿疾病的认识，了解病情的变化，缓和医患关系；

3、链接资源，协助服务对象申请政府、社会及媒体等社会资源，解决服务对象部分的医疗费问题，减轻其医疗负担；

4、帮助服务对象重建对女儿康复的自信心，用优势视角发掘服务对象的能力及资源，提升服务对象及其家庭解决问题的能力；

5、协助服务对象分析自身及家庭的社会资源及保障，指引服务对象解决女儿社保续保问题；

6、协助服务对象制定女儿的康复计划及出院计划，重建其对女儿康复的自信心。

  （三）服务策略

1、阶段理论认为，面对重大疾病，人们的心理状态可以分为五个阶段，即否定期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期。服务对象的事故已经过去了大半年，在社会工作者接触服务对象之前，服务对象已经经历过否定期、愤怒期、协议期、抑郁期，但这个过程也是会不断反复，社会工作者介入后发现服务对象对于突然其来的事故仍然接受不了，对女儿从活波开朗、事业有成的女强人变成现在生活完全不能自理并处于无意识昏迷状态的植物人的事实不能接受。社会工作者通过此理论与服务对象沟通，并表达能够理解、接纳她的感受，愿意协助服务对象调整自身的心理状态，使她接受及面对女儿的疾病的事实。

2、增能社会工作理论认为，个人的需要不能得到满足，主要是由于环境对个人的排挤和压迫造成。服务对象及其家人并非没有能力面对及处理目前女儿的病情的困境，而是由于他们毫无心理准备面对突然而来的事故带来的现状，不利环境使他们感受到强烈的压力，形成强烈的无力感。社会工作者通过鼓励他们与社会环境积极互动，发掘家庭的优势及潜能，发挥自己及家庭的能力，逐一面对、解决服务对象面临的困难。

3、社会支持网络是个人生命过程的组成部分，每个人都一定拥有自己的社会支持网络，服务对象遇到困难的时候，社会工作者可以通过对服务对象及其环境的社会支持网络进行评估，并帮助服务对象学会认识和利用正式及非正式的支持网络，进一步重建和完善社会支持网络，帮助服务对象及家庭回归正常的生活。

四、服务计划实施过程

第一阶段：初步接触服务对象，获取服务对象的信任，与服务对象建立良好的专业关系。

社会工作者通过日常查房的介入，与服务对象表明自己的身份，并介绍院内社会工作者的服务内容及社会工作者的角色。服务对象慢慢信任社会工作者，与社会工作者倾诉女儿事故及病情的发生经过及事故前的家庭情况，在倾诉的过程中服务对象不由自主地伤心流泪，不断与社会工作者重复她以前的家庭及生活是多么的幸福，情绪几乎有点失控。社会工作者运用同理、鼓励展望等技巧安抚她焦虑的情绪，表示理解她的不安和无助，并表明社会工作者将与服务对象共同寻求问题的解决方法，与服务对象建立初步的良好关系。

第二阶段：对服务对象给予情绪支持与疏导，分析患者及家庭存在问题和困难，与服务对象达成一致的服务目标和协议。

1、服务对象与社会工作者的交谈过程中也像第一次交谈一样，多次情绪失控而哭泣，对女儿的病情感到消极，并反复强调是医院的医疗责任而导致女儿的病情恶化。社会工作者再次采用倾听—同理—关怀等社会工作者技巧，使服务对象的压抑情绪得到宣泄，把了解到的治疗情况与患者详细解释，让其理解病情的不稳定和反复，尝试改变其非理性的认知。社会工作者建议服务对象若是认为医院的医疗责任，那服务对象也可以通过正确的法律途径去追究。接着服务对象的情绪逐渐平伏，社会工作者与服务对象一起梳理当前最需要解决的困难，并与其分析如何处理。社会工作者了解到患者的事故已经发生超过半年，社会工作者建议服务对象为女儿进行残疾等级评定，再由社会工作者为其链接当地残联的其他临时救助等福利政策和资源。最后服务对象的意见与社会工作者达成一致，建立平等的伙伴关系。

2、社会工作者为服务对象详细讲述需要准备的评残资料（相片、身份证、户口本复印件），并联系有评残资质的医院，为服务对象女儿进行上门残疾登记评定服务。最终根据服务对象女儿的肢体功能障碍评定为肢体残疾一级，根据残联政策规定社会工作者告知服务对象其女儿可以享受的福利政策，告知其如何办理及指引其申请重残补贴，为服务对象家庭增加经济补贴。另外社会工作者与服务对象商量女儿的康复计划，告知待残疾证办理好将协助其女儿申请残疾人康复救助，可以到资助使用定点的医疗机构进行下一步的康复治疗，帮助其减低治疗的自费部分费用，服务对象对社会工作者及医生表示感谢，并表示尽快去办理相关手续。

第三阶段：争取社会支持网络，整合服务对象、社会工作者自身及社会可用的资源，尽可能为服务对象解决家庭医疗费难题。

1、社会工作者到病房探访服务对象，在交流的过程中发现服务对象仍然对其女儿的康复失去信心，认为女儿这辈子都醒不过来，社会工作者再次安抚和鼓励服务对象，建议服务对象播放一些女儿以前喜欢的音乐，并在其女儿耳边多聊天，逐渐唤醒女儿，让服务对象相信医学也相信医学以外的奇迹，服务对象当场说让其儿子下载一些音乐过来给女儿听。社会工作者通过不断强调患者的康复与家人的支持息息相关，增强服务对象对女儿康复治疗的动力。

2、社会工作者与服务对象共同搜索可用的资源，解决眼前的困难和问题。服务对象告诉社会工作者，女儿的朋友是一名记者，之前是想帮忙报道让社会人士捐款，但以为女儿很快会好起来，医疗费暂时还可以负担，因而没有想麻烦社会大众帮忙。接着社会工作者建议服务对象找回女儿的朋友，帮忙在江门日报爱心桥栏目进行专题报道，让社会上更多有能力的爱心人士关注以及参与救助，服务对象表示很愿意尝试。

3、社会工作者跟进江门日报媒体宣传的效果，服务对象很失望地和社会工作者说到只有三个爱心人士过来探望，并只给了几百元的爱心救助，社会工作者马上回应，并帮助其分析效果不明显可能存在的原因。接着建议服务对象进行网上轻松筹，利用自身及家庭的支持及资源网络，与服务对象家人商量筹款的目标金额等事项，征得服务对象的同意，社会工作者与服务对象找到主治医生为其出具疾病证明书等资料，所有资料准备齐全，服务对象感受到医生、社会工作者的关心，并表示感谢，最后与社会工作者约定到社会工作者办公室通过网络轻松筹平台发布医疗救助项目，筹集女儿的医疗费用。

第四阶段：发挥服务对象的优势，凸显其价值感和存在感。

服务对象在约定的时间来到社会工作者办公室，指引服务对象如何注册微信号，协助其在公共平台发布轻松筹，填写目标金额、患者疾病情况等信息。鼓励服务对象发动自己及家人身边的朋友、亲戚以及服务对象女儿以前的同事帮忙共同转发，寻求更多的社会支持，同时在整个过程中，社会工作者一直向服务对象强调这次轻松筹的关键是靠服务对象及家庭的支持网络，强调家属在这次轻松筹的关键作用，提高服务对象的责任感和积极性，让其在这次轻松筹的过程感受到通过自己的努力而获得的价值感和存在感。

第五阶段：协助服务对象认识医疗保障的重要性，帮助其理清医疗保险问题。

1、社会工作者走进病房，感受到服务对象的笑容多了，之前的焦虑不安的情绪也逐渐消去。社会工作者与服务对象谈及轻松筹情况，服务对象很高兴地告诉社会工作者已经筹了6万多元。服务对象感受到短短的十几天里，困扰她的医疗费用问题已经得到了解决，非常激动，一再对社会工作者表示感谢，自己对女儿的康复态度也积极起来。社会工作者肯定了服务对象做出的努力，并强化主要服务对象足够强大了，患者也能感受得到母亲为女儿所做的一切，一定会坚强康复起来。

2、在面谈的过程中，社会工作者了解到服务对象女儿购买的职工医疗保险在事故后已经缴费中断，但家人不清楚女儿的医疗保险参保情况，因而没有意识到帮其续保，职工医疗保险进行费用报销。而在社会工作者的提醒下，服务对象及家庭为女儿及时办理了职工医保的续保手续同时服务对象查到女儿有购买城乡医疗保险，但社会工作者从社保局了解到患者没有购买记录，最后在社会工作者的协助下，服务对象处理好城乡医疗保险出入等有关事项，并在家属的帮助下准备和办理相关报销手续，减轻了服务对象及家庭的医疗负担。

第六阶段：增能后的服务对象坚强了很多，社会工作者协助服务对象规划出院计划及康复计划。

通过社会工作者链接多方面的资源，社会众多爱心人士的帮助让服务对象看到了生活的希望，她已经逐渐走出了迷茫、愤怒和焦虑的状态，也感受到通过自己以及家人的共同面对及努力，困难终究会一一解决。通过社会工作者的协助服务对象女儿的康复救助成功审批下来，社会工作者建议服务对象转到康复救助的协议医院继续进行康复，但服务对象不希望女儿出院，希望继续在医疗设备、环境等各方面都很好的中心医院治疗，觉得转到下一级的康复医院就是等于放弃服务对象的治疗。社会工作者带着患者亲自去到转诊医院进行参观和了解，从转诊医院住院病人处了解真实的康复效果，让服务对象及家属改变原来的非理性认识，增强他们对转诊医院的信心，最终同意出院，转到康复救助的协议医院继续女儿的漫长的康复之路。

五、案例评估 

（一）社会工作者观察

服务对象在情绪方面，由刚开始对女儿疾病的事实不能接受，经常悲观消沉、焦虑不安到个案服务结束时情绪稳定、能够积极面对女儿所患疾病，积极与社会工作者一起商量女儿的疾病的照顾及康复问题；在对女儿康复所需要的医疗费用、康复的计划都感到很无力，转变为通过发动身边的资源去筹集资金，对女儿的康复目标有了更清晰的认识，提升自己解决问题的能力。在医患关系方面，由埋怨医院的医疗失误到逐渐理解女儿的病情变化。

（二）服务对象主要变化

1、服务对象因为女儿车祸导致的疾病的负面情绪基本得到释放，焦虑不安的情绪有了明显的好转，对女儿的疾病以乐观和自信为主；

2、服务对象能够逐渐正视疾病反复是正常现象，不再一直认为是医生医疗的责任问题，并逐步配合医生做好相关的积极治疗并主动与医生进行沟通女儿的疾病进展等。

3、在处理困难的过程中，从消极对待到积极发挥身边的资源与社会工作者共同处理和解决住院费用、转院、医疗保险报销等困难。

六、专业反思

通过这个过程，社会工作者发掘不断服务对象的优势，用优势视角的办法让服务对象认识到自己及家庭的能力，发掘服务对象及家庭的潜能，增强服务对象及家庭解决问题的能力和信心，帮助服务对象建立完善的家庭及社会支持网络，令服务对象对女儿的康复有了更大的自信，对以后的康复规划和目标有了更清晰的认识。

在本例中，医务社会工作者有着多重的角色，是陪伴者、支持者、辅导者、调解者、资源链接者、经纪人等角色。医务社会工作者对于服务对象方面运用专业的方法和技巧，给予无条件的关注、认真聆听、支持和鼓励，帮助服务对象链接政府、社会资源（资金、医院等支持），通过媒体报道、发起轻松筹等方法解决服务对象目前部分医疗负担以及后续康复救助问题，并帮助转介到康复救助的协议医院等，使弱势病患这一群体在社会生活和政府层面上得到了关注和改善。同时医务社会工作者对于医院方面，在医疗矛盾潜伏期起到了润滑剂的作用，一定程度上缓和服务对象与医院医疗矛盾的冲突发生，社会工作者引导服务对象从多方面去认识医院的治疗及女儿病情的变化，成功疏导了服务对象认为医院存在医疗过失的负面情绪。另外对服务对象及家人坚持在女儿病情没有明显好转的情况下继续在床位轮转压力较大的神经内科三区进行康复治疗，社会工作者的服务介入帮助服务对象及家人分析留院及转院的利弊，链接各项资源支持服务对象对女儿的康复计划，由服务对象自决选择转诊至下级医院，成功分流压床病人，提高了科室的病床流转率，降低了发生医疗冲突的风险。

社会工作者在整个个案服务的过程中，及时地总结和反思服务计划，与服务对象一起讨论，不断调整阶段性目标，缓和服务对象和医院之间的医疗关系，促进彼此的互相理解，协同医护团队对服务对象提供必要的支持，让服务对象在医院获得良好的就医体验，同时为服务对象搭建完善的家庭、社会支持网络，帮助服务对象发掘独立解决困难的办法，增强服务对象的自信心，帮助其能更加坚强的面对女儿漫长的康复过程。

这个个案虽然正式结案，但由于服务对象出院后的康复之路也会有遇到不少困难，服务对象女儿出院，院内医务社会工作者的服务不能继续，但院内医务社会工作者通过“无缝链接”的社会工作者服务，链接其他机构的社会工作者对服务对象的情况进行继续跟进服务，这一服务转介的做法也促使我市医务社会工作者服务在探索综合医院与下级医院服务转介模式，特别是社会工作者在医疗转诊服务平台的服务介入的问题上迈出了成功的一步。